Achtung !
Notruf-Fax
Fax-Nr.: 0431 – 160 55 55

Ich bin gehörlos,		

Antwort
Ihr Notruf-Fax ist eingegangen.

............................................................

............................ ist auf dem Weg.	
schwerhörig, ertaubt		

Ich kann aufgrund einer		
anderen Behinderung 
nicht telefonieren	

Ich heiße:	.........................................................../.....................................................
				Vorname/Name			eigene Faxnummer

Ich wohne:	..................................................................................................................
Kreis/Ort

		..................................................................................................................
Straße / Hausnummer / Etage

Wer soll helfen?		Was ist geschehen?	

Feuerwehr
				
										Gas
Wasser	
			  Feuer             Notlage          Rohrbruch	

Krankenwagen

			  Verletzung    Erkrankung    Notarzt	

Polizei

			  Einbruch       Überfall          Unfall	

Weitere Erläuterungen ........................................................................................................
				(z. B. Atemnot, Unfall/Kind, Kreislauf, Vergiftung, Ohnmacht)
....................................................................................................................................

Wohin soll die Hilfe kommen?

Anschrift wie oben	ja			nein		

Falls andere Adresse:

Kreis/Ort: ..............................................

Strasse: .................................................. Hausnr.: .......................... Etage: ..............